Eventos adversos em serviços de urgência e emergência: uma revisão integrativa de literatura / Adverse effects in urgency and emergency services: an integrative literature review / Eventos adversos en servicios de urgencias y emergencia: una revisión integradora de la literatura

O artigo tem o objetivo de analisar a produção científica disponível na literatura sobre os eventos adversos em serviços de urgência e emergência. Assim, realizou-se uma revisão integrativa por meio de levantamento bibliográfico em agosto de 2022, com busca nas seguintes bases de dados eletrônicas: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) via Biblioteca Virtual da Saúde (BVS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) via PubMed e Web of Science via Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). A busca resultou na amostra final de dez artigos, que foram descritos com base em quatro eixos temáticos, conforme tipo de serviço e desenvolvimento do estudo. Os assuntos mais abordados nas produções foram: terapia medicamentosa, incidentes relacionados à organização do serviço, falhas nas prescrições, prescrições verbais, incidentes com previsão e provisão de materiais e abastecimento. A análise das produções expõe o maior número de artigos da Espanha, do Brasil e dos Estados Unidos, com ênfase nos assuntos relacionados a eventos adversos em ambientes de urgência e emergência intra-hospitalares, demonstrando que as pesquisas sobre segurança do paciente em serviços de urgência e emergência são incipientes, assim como são escassos os estudos no Brasil voltados para as unidades de pronto atendimento.

The article aims to analyze the scientific production available in the literature on adverse events in urgency and emergency services. Thus, an integrative review was carried out with a bibliographic survey, in August 2022, with a search in the electronical databases: Spanish Bibliographic Index in Health Sciences (IBECS), Database in Nursing (BDENF) via Virtual Health Library (BVS), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed and Web of Science via Portal de Periódicos da Coordination for the Improvement of Higher Education (CAPES). The search resulted in a final sample of ten articles, which were described based on four thematic axes, in accordance with the type of study development and service. The subjects most discussed in the productions were: drug therapy, incidents related to the organization of the service, failures in prescriptions, verbal prescriptions, incidents with prediction, and provision of materials and supplies. The analysis of the productions exposes the larger number of articles from Spain, Brazil, and the United States, with emphasis on subjects related to adverse events in in-hospital urgent and emergency environments, demonstrating that research on patient safety in urgency and emergency services are incipient, as well the few studies in Brazil directed to emergency care units.

Este artículo tiene como objetivo analizar la producción científica disponible en la literatura sobre eventos adversos en los servicios de urgencias y emergencia. Para ello, se realizó una revisión integradora mediante levantamiento bibliográfico, llevado a cabo en agosto de 2022, con búsqueda en las bases de datos en línea: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Datos en Enfermería (BDENF) vía Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) vía PubMed y Web of Science vía Portal de Periódicos de la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (Capes). La búsqueda resultó en una muestra final de diez artículos, descritos a partir de cuatro ejes temáticos, de acuerdo con el tipo de servicio y desarrollo del estudio. Los temas más tratados en las producciones fueron farmacoterapia, incidentes relacionados con la organización del servicio, fallos en la prescripción, prescripción verbal, e incidentes con predicción y provisión de materiales e insumos. El análisis de las producciones expone la mayor cantidad de artículos en España, Brasil y Estados Unidos, con mayor énfasis en temas relacionados con eventos adversos en ambientes de urgencias y emergencia intrahospitalaria, demostrando que la investigación sobre seguridad del paciente en servicios de urgencias y emergencia es incipiente, así como existen pocos estudios en Brasil dirigidos a unidades de atención de emergencia.

Propuesta para protocolizar el abordaje de daños emocionales en investigación con seres humanos

Artículo teórico-reflexivo que responde al objetivo de generar lineamientos para el abordaje de daños en el ámbito emocional en investigaciones con seres humanos. Utilizando directrices de la Organización Mundial de la Salud, de la Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario y, como referente, a la teorista Joyce Travelbee, se genera un diagrama de flujo como propuesta para protocolizar el abordaje de daños emocionales en investigación con seres humanos, con base en la formalidad, la rigurosidad y la empatía que requiere el proceso de ayuda ante potenciales daños generados en una investigación. Esto debido a que resulta perentorio presentar guías predefinidas en cualquier investigación que, tras un minucioso análisis, presente el riesgo de compromiso emocional en los participantes.

This theoretical-reflexive article aims to draw up guidelines for addressing emotional distress in research with human beings. Using guidelines from the World Health Organization, the Registered Nurses' Association of Ontario, and, as a reference, the theorist Joyce Travelbee, we propose a flowchart to protocolize the approach to emotional distress in research with human beings based on the formality, rigor, and empathy required by the aid process in the face of potential damage. Thus, it is imperative to have predefined guidelines in any study that, after careful analysis, poses the risk of emotional compromise for participants.

Trata-se de artigo teórico-reflexivo que atende ao objetivo de gerar lineamentos para a abordagem de danos no âmbito emocional em pesquisas com seres humanos. A partir da utilização das diretrizes da Organização Mundial da Saúde, da Associação Profissional de Enfermeiras de Ontario e, como referente, a teórica Joyce Travelbee, é gerado um diagrama de fluxo como proposta para protocolizar a abordagem de danos emocionais em pesquisa com seres humanos, com base na formalidade, na rigorosidade e na empatia que o processo de ajuda requer ante potenciais danos gerados numa pesquisa. Isso devido a que se torna relevante apresentar guias predefinidos em qualquer pesquisa que, após minuciosa análise, apresente o risco do comprometimento emocional nos participantes.

Dental mapractice litigance in the city of São Paulo (SP), Brazil

The relationship between patients and dentists today is more worn and less based on trust, which can lead to high rates of lawsuits related to civil liability and dental malpractice. Aim: verify if there has been an increase in the number of lawsuits related to questioned dental treatments, and against dentists registered in the city of São Paulo (SP), Brazil, from 2012 to 2017. Methods: We outlined an overview based on the list from the São Paulo Council of Dentistry containing 30,238 registered dentists in the city of São Paulo, and searched for lawsuits on the public base of the São Paulo State Court's. Results: The search, after the inclusion and exclusion criteria, found 247 lawsuits, with dental implants as the most involved specialty. The total indemnities requested ranged from R$ 227.42 to R$ 937,000.00, but no indemnity granted exceeded the amount of R$ 100,000.00. Conclusion: According to the analysis of cases, there is a progressive increase in the number of civil liability lawsuits against dentists involving dental malpractice litigance

A prática do disclosure como estratégia para a segurança do paciente no Brasil e sua relevância para os cuidados em saúde de pessoas idosas / The practice of disclosure as a patient safety strategy in Brazil and its relevance to health care for the elderly / La práctica del disclosure como estrategia para la seguridad del paciente en Brasil y su relevancia para el cuidado de la salud de los ancianos

Objetivo: discutir a prática denominada disclosure no cenário contemporâneo da segurança do paciente, incluindo no debate o respeito aos cuidados em saúde de pessoas idosas e os desafios existentes para a implementação do disclosure no contexto das organizações de saúde. Metodologia: tratou-se de revisão narrativa, que tomou por base referências, guias e documentos orientadores adotados na Austrália e documentos publicados pela Organização Mundial de Saúde, Ministério da Saúde e Agência Nacional de Vigilância Sanitária que possuem ligação com o tema. A busca de referências bibliográficas deu-se pela plataforma Google Scholar, utilizando-se as seguintes palavras-chave: disclosure; dano; segurança do paciente; cuidados em saúde; e pessoas idosas. Resultados: a prática do disclosure está inserida na cultura de segurança do paciente em diversas instituições a nível internacional. No Brasil, contudo, não é uma prática reconhecida, nem mesmo nas normativas vigentes que visam a segurança do paciente. A literatura consultada demonstrou que, quando bem abordada, a comunicação aberta e honesta entre profissional da saúde e paciente, acerca de um dano ocorrido durante os cuidados, reduz conflitos e demandas judiciais. Conclusões: disclosure, como prática de comunicação, mostra-se relevante também para idosos, pois traz engajamento desses pacientes nas decisões inerentes a seus cuidados, promovendo seu direito à informação; trata-se, portanto, de importante ferramenta a ser utilizada em organizações hospitalares no Brasil, com vistas ao respeito a direitos e à segurança do paciente

Objective: to discuss the practice of disclosure in the contemporary scenario of patient safety, including respect for the health care of the elderly and the existing challenges to the implementation of disclosure in the context of health care organizations in the debate. Methods: this is a narrative review based on references, and guiding documents adopted in Australia, as well as documents published by the World Health Organization, the Brazilian Ministry of Health and the National Agency for Health Surveillance on this topic. Bibliographic references were searched through the Google Scholar platform using the following keywords: disclosure, harm, patient safety, health care, and the elderly. Results: the practice of disclosure is part of the culture of patient safety in several international institutions. However, in Brazil it is not an accepted practice, not even in the current patient safety regulations. The literature reviewed shows that open and honest communication between health professionals and patients about a harm that occurred during medical care reduces conflicts and lawsuits, if properly addressed. Conclusions: disclosure as a practice of communication is also important for older patients because it involves them in decisions about their care and promotes their right to be informed. Therefore, it is a valuable tool that should be used in hospitals in Brazil to preserve patients' rights and safety.

Objetivo: discutir la práctica denominada disclosure (divulgación) en el escenario contemporáneo de la seguridad del paciente, incluyendo en el debate el respeto por el cuidado de la salud de las personas mayores junto con los desafíos existentes para la implementación de disclosure en el contexto de las organizaciones de salud. Metodología: se trata de una revisión narrativa, que se basó en referencias, guías y documentos orientadores adoptados en Australia y documentos publicados por la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y la Agencia Nacional de Vigilancia de la Salud de Brasil, que están vinculados al tema. La búsqueda de referencias bibliográficas se realizó a través de la plataforma Google Scholar, utilizando las siguientes palabras clave: disclosure; daño; seguridad del paciente; atención de la salud y personas mayores. Resultados: la práctica de disclosure es parte de la cultura de seguridad del paciente en varias instituciones a nivel internacional. En Brasil, sin embargo, esa no es una práctica reconocida, ni siquiera en las normas vigentes orientadas a la seguridad del paciente. La literatura investigada demuestra que, cuando la comunicación bien dirigida, abierta y honesta entre los profesionales de la salud y los pacientes, sobre los daños ocurridos durante la atención a la salud reduce los conflictos y las demandas Conclusiones: disclosure, como práctica de comunicación, también es relevante para los pacientes ancianos, ya que los involucra en las decisiones inherentes a su cuidado, promoviendo su derecho a la información, por lo que es una herramienta importante para ser utilizada en las organizaciones hospitalarias de Brasil, con miras a respetar los derechos y la seguridad del paciente.

Seguridad del paciente y eventos adversos en la práctica odontológica en una clínica dental docente / Patient safety and adverse events in dental practice in a Teaching Dental Clinic

RESUMEN Objetivo: Evaluar la frecuencia y distribución de eventos adversos que se presentan en el desarrollo de los tratamientos odontológicos ejecutados por operadores clínicos de una Clínica Dental Docente durante el 2015. Material y Métodos: Se realizó un estudio observacional y descriptivo de corte longitudinal y prospectivo para evaluar la frecuencia de eventos adversos en la práctica odontológica de estudiantes de Odontología, para lo cual se implementó un Sistema de Registro y Notificación de Eventos Adversos en Odontología dirigido a 110 operadores clínicos en las áreas de Odontología Restauradora, Cirugía Bucal, Endodoncia y Rehabilitación Oral durante el 2015. Resultados: Se reportaron 167 eventos adversos que representan un 10.18% del total de tratamientos realizados durante el periodo de seguimiento y evaluación Los eventos más frecuentes, según campo clínico, fueron la "Hipersensibilidad post tratamiento restaurador" (operatoria dental), "Sobreobturación o subobturación con sintomatología" (endodoncia), "Alveolitis dental post-extracción" (cirugía bucal) y "Sensibilidad post-tallado para prótesis fija (pilares)" (rehabilitación oral). Conclusiones: La implementación de un sistema de registro y notificación es el punto de partida para la identificación de eventos adversos más frecuentes en la práctica odontológico, el cual es útil para definir procedimientos a seguir, elaborar protocolos y formular lineamientos para la atención segura y de calidad.

ABSTRACT Objective: To evaluate the frequency and distribution of adverse events that occur in the development of dental treatments performed by clinical operators of a Teaching Dental Clinic during 2015. Material and Methods: An observational and descriptive longitudinal and prospective study was carried out to evaluate the frequency of adverse events in the dental practice of Dentistry students, for which a System for the Registration and Notification of Adverse Events in Dentistry was implemented aimed at 110 clinical operators in the areas of Restorative Dentistry, Oral Surgery, Endodontics and Oral Rehabilitation during 2015. Results: 167 adverse events were reported, representing 10.18% of the total treatments performed during the monitoring and evaluation period. Common, depending on the clinical field, were "Post-restorative treatment hypersensitivity" (restorative dentistry), "Over-filling or under-filling with symptoms" (endodontics), "Post-extraction dental alveolitis" (oral surgery) and "Post-carving sensitivity for fixed prostheses (pillars)" (oral rehabilitation). Conclusions: The implementation of a registration and notification system is the starting point for the identification of the most frequent adverse events in dental practice, which is useful for defining procedures to be followed, developing protocols, and formulating guidelines for healthcare quality and safety.

Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário sentinela / Notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en un hospital universitario centinela / Notifications of incidents related to patient safety in a sentinel university hospital

RESUMO Objetivo: analisar as notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente em hospital universitário público sentinela. Método: Pesquisa retrospectiva, quantitativa, realizada em hospital universitário localizado no Sul do Brasil. Foram analisadas 760 notificações de incidentes ocorridos nos anos de 2015 a 2017 encaminhadas ao setor de gerência de risco da instituição. Os dados foram coletados de maio a agosto de 2018. A análise estatística descritiva se realizou com o auxílio do Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Resultados: os incidentes notificados foram lesão por pressão (64,0%), seguida de quedas (25,0%), erro de medicação (9,7%), identificação incorreta do paciente (1,0%) e incidentes nos procedimentos cirúrgicos (0,3%). O período matutino, profissional enfermeiro e a unidade de terapia intensiva adulto foram os que mais realizaram as notificações. O evento adverso mais notificado estava relacionado ao erro de medicação (50,7%) seguido de quedas (26,8%). Conclusão: os resultados deste estudo contribuem para aumentar o interesse na análise dos dados de incidentes e eventos adversos, bem como para definir ou refinar as estratégias de melhoria da segurança do paciente.

RESUMEN Objetivo: analizar las notificaciones de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en hospital universitario público centinela. Método: investigación retrospectiva, cuantitativa, realizada en hospital universitario ubicado en el Sur de Brasil. Se analizaron 760 notificaciones de incidentes ocurridos en los años 2015 a 2017 dirigidas al sector de gestión de riesgos de la institución. Los datos se recopilaron de mayo a agosto de 2018. El análisis estadístico descriptivo se realizó con la ayuda del Statistical Package for the Social Sciences versión 20.0. Resultados: los incidentes notificados fueron lesión por presión (64,0%), seguida de caídas (25,0%), error de medicación (9,7%), identificación incorrecta del paciente (1,0%) e incidentes en los procedimientos quirúrgicos (0,3%). Los que más realizaron las notificaciones fueron el profesional enfermero, período matutino y la unidad de cuidados intensivos adulto. El evento adverso más notificado estaba relacionado con el error de medicación (50,7%) seguido de caídas (26,8%). Conclusión: los resultados de este estudio contribuyen a aumentar el interés en el análisis de los datos de incidentes y eventos adversos, así como para definir o refinar las estrategias de mejora de la seguridad del paciente.

ABSTRACT Objective: to analyze the notifications of incidents related to patient safety in a sentinel public university hospital. Method: retrospective, quantitative research conducted in a university hospital located in southern Brazil. It analyzed 760 notifications of incidents that occurred in the years 2015 to 2017 forwarded to the risk management sector of the institution. Data was collected from May to August 2018. Descriptive statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences version 20.0. Results: the incidents reported were pressure ulcers (64.0%), followed by falls (25.0%), medication errors (9.7%), incorrect patient identification (1.0%) and incidents in surgical procedures (0.3%). The morning period, nursing professionals and adult intensive care unit were the ones that made the most notifications. The most reported adverse event was related to medication error (50.7%) followed by falls (26.8%). Conclusion: the results of this study contribute to increasing interest in the analysis of incident and adverse event data, and to defining or refining strategies to improve patient safety.

Tools for the investigation of adverse events: scoping review / Herramientas para investigación de eventos adversos: revisión de alcance / Ferramentas para investigação de eventos adversos: revisão de escopo*

ABSTRACT Objective: To map, in the literature, the risk management tools aimed at investigating health adverse events. Method: Scoping review according to the Joanna Brigss Institute, with acronym PCC (Population: hospitalized patients, Concept: tools for the investigation of adverse events, and Context: health institutions) carried out in MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL, and gray literature. Results: The search totaled 825 scientific productions, 31 of which met the objective of the study, which consisted of 27 scientific articles and 4 expert consensus. It was possible to carry out a synthesis of the necessary steps for the investigation of adverse events and use of the tools according to the extent of damage. Conclusion: The practice of investigating adverse events should be guided by a thorough understanding of contributing factors, a fair culture, and the involvement of senior leadership.

RESUMEN Objetivo: Mapeo en la literatura de las herramientas de la gestión de riesgo con énfasis en la investigación de eventos adversos en salud. Método: Revisión de alcance según Joanna Brigss Institute con el acrónimo PCC (Población: pacientes ingresados, Concepto: herramientas para la investigación de eventos adversos y Contexto: instituciones de salud) realizada en las bases de datos MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL y literatura gris. Resultados: La búsqueda llegó a un total de 825 producciones científicas, siendo que 31 lograron el objetivo del estudio, el cual fue compuesto por 27 artículos científicos y 4 consensos de expertos. Fue posible realizar una síntesis de las etapas necesarias para la investigación de eventos adversos y utilización de las herramientas de acuerdo con el grado del daño. Conclusión: La práctica de investigación de eventos adversos deberá pautarse en la comprensión exhaustiva de los factores contribuyentes, cultura justa e involucramiento de alto liderazgo.

RESUMO Objetivo: Mapear na literatura as ferramentas da gestão de risco voltadas para investigação de eventos adversos na saúde. Método: Revisão de escopo segundo o Joanna Brigss Institute, com acrônimo PCC (População: pacientes internados, Conceito: ferramentas para a investigação de eventos adversos e Contexto: instituições de saúde), realizada nas bases MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL e literatura cinzenta. Resultados: A busca totalizou 825 produções científicas, sendo que 31 atenderam o objetivo do estudo, sendo composta por 27 artigos científicos e 4 consensos de especialistas. Foi possível realizar uma síntese das etapas necessárias para a investigação de eventos adversos e utilização das ferramentas de acordo com o grau do dano. Conclusão: A prática de investigação de eventos adversos deverá ser pautada na compreensão exaustiva dos fatores contribuintes, cultura justa e envolvimento da alta liderança.

Conocimientos de los médicos de familia sobre los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica / Knowledge of family physicians concerning the risk factors of chronic kidney disease

RESUMEN Introducción: la enfermedad renal crónica se reconoce cada vez más como un problema de salud pública de gran importancia. Objetivo: determinar el nivel de conocimientos sobre los factores de riesgo de la enfermedad renal crónica de los médicos del Policlínico Universitario Hermanos Cruz de Pinar del Río, durante el año 2020. Métodos: investigación observacional, descriptiva y transversal, con un universo de 70 médicos de la familia del Policlínico Universitario Hermanos Cruz de Pinar del Río. La muestra la constituyeron 65 médicos, según criterios de inclusión y exclusión; se utilizaron métodos teóricos, empíricos y estadísticos. Resultados: el 60 % de los médicos afirmaron la importancia de la identificación de factores de riesgo para la aplicación de intervenciones terapéuticas en fases más tempranas, el 41,5 % refirió no saber que, el control de los factores de riesgo cardiovascular es efectivo para disminuir el inicio y la progresión de la enfermedad, el 41,5 % de los médicos no conocen que la proteinuria positiva en dos muestras de orina es el marcador más importante y precoz de daño renal; el 70,7 % reconocen que en pacientes fumadores, se recomienda la abstinencia o el abandono del hábito tabáquico, y el 73,8 % declararon no conocer sobre aspectos relacionados con la restricción de proteínas en la dieta. Conclusiones: los médicos de la familia del Policlínico Universitario Hermanos Cruz del municipio Pinar del Río, presentan insuficiente conocimiento acerca de los factores de riesgo de la ERC.

ABSTRACT Introduction: chronic kidney disease is every time more recognized as a public health care problem of great importance. Objective: to determine the level of knowledge concerning the risk factors of chronic kidney disease of family physicians from Hermanos Cruz Polyclinic during the year 2020. Methods: an observational, descriptive and cross-sectional research, having a target group of 70 family physicians from Hermanos Cruz Polyclinic, Pinar del Rio municipality was conducted. The sample comprised 65 physicians according to inclusion and exclusion criteria; theoretical, empirical and statistical methods were applied. Results: sixty percent (60 %) of the physicians considered it is important to identify the risk factors, which will allow the application of therapeutic interventions in early stages, 41,5 % reported not knowing that the control of cardiovascular risk factors is effective in reducing the onset and progression of the chronic kidney disease; 41,5 % of the physicians did not know that positive proteinuria in two urine samples is the most important and early marker of renal damage; 70,7 % of them referred that they know that in patients who smokes the abstinence or smoking cessation is recommended and 73,8 % reported not knowing about aspects related to protein-restrictions in the diet. Conclusions: family physicians from Hermanos Cruz Polyclinic, Pinar del Rio municipality, have deficiencies related to knowledge concerning the risk factors of chronic kidney disease.

Detección de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019 / Identification of medication errors through a monitoring and minimization program in outpatients in Colombia, 2018-2019

Resumen | Introducción. El uso de medicamentos puede conllevar errores de medicación que desemboquen en la hospitalización del paciente, el aumento de los costos relacionados con la atención e, incluso, la muerte. Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia en Colombia entre el 2018 y el 2019. Materiales y métodos. Se hizo un estudio observacional a partir del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre a 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron en ocho grupos de la A (situaciones potenciales de error) hasta la I (error que pudo llevar a la muerte). Se hizo el análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación. Resultados. Durante los años 2018 y 2019, se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. En el 0,02 % (n=6) de los casos, se presentaron errores que llegaron a afectar a los pacientes y causaron daño (tipos E, F e I). La mayoría de los errores se asoció con la dispensación (n=20.636; 69,9 %) y la posible causa más común fue la falta de concentración en el momento de dispensar los medicamentos (n=9.185; 31,1 %). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0 %), los inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6 %) y los analgésicos (6,0 %). Conclusiones. Los errores de medicación son relativamente poco frecuentes y con mayor frecuencia se catalogan como circunstancias o eventos capaces de generar un error de tipo A. Muy pocas veces, pueden causarle daño al paciente, incluso, hasta la muerte.

Abstract | Introduction: The use of drugs may involve medication errors leading to hospitalization, increased costs related to care, and even death. Objective: To determine the prevalence of medication errors reported in a pharmacovigilance information system in Colombia between 2018 and 2019. Materials and methods: We conducted an observational study based on the records of medication errors from a pharmacovigilance system covering 8.5 million outpatients affiliated with the Colombian health system. The errors were categorized from A (potential situations to error) to I (an error that could lead to death). We performed a descriptive analysis and established the prevalence of medication errors. Results: During 2018 and 2019, 29,538 medication errors in outpatients were reported with a general prevalence of 1.93 per 10,000 drugs dispensed. The errors that reached the patient and caused damage (types E, F, and I) occurred in 0.02% (n=6) of the patients. Most of them were related to the dispensation (n=20,636; 69.9%) and the possible most common cause was the lack of concentration at the time of dispensing (n=9185; 31.1%). The pharmacological groups most involved in medication errors were antidiabetics (8.0%), renin-angiotensin system inhibitors (7.6%), and analgesics (6.0%). Conclusions: Medication errors are relatively rare situations, generally classified as circumstances or events capable of generating the error (type A error). In low proportion, they can reach the patient and cause damage or even death.

Association between professional qualification and adverse events in neonatal and pediatric intensive treatment units / Asociación entre calificación profesional y eventos adversos en unidades de tratamiento intensivo neonatal y pediátrico / Associação entre qualificação profissional e eventos adversos em unidades de tratamento intensivo neonatal e pediátrico

ABSTRACT Objective: to verify the association between the qualification of nursing professionals and the occurrence of adverse events in neonatal and pediatric intensive care units. Method: Cross-sectional and evaluation study conducted in six intensive care units of five public hospitals in the state of Paraná, Brazil. Data was collected from April/2017 to January/2018 through the use of a questionnaire to be completed by 143 nursing professionals and retrospective analysis of 79 medical records using the Neonatal Trigger Tool and Pediatric Trigger Tool instruments. The prognostic factors were professional training and the existence, or not, of a continuing education service; analysis was performed by logistic regression. Results: Detected 30 adverse events in 22 medical records analyzed. There was a prevalence of infection (n = 12; 40%) and skin damage (n = 9; 30%). Among the prognostic factors, continuing education was identified as a protective factor against adverse events (p≤0.05). Conclusion: Continuing education was associated with the prevention of adverse events in neonatal and pediatric intensive care units.

RESUMEN Objetivo: Verificar la asociación entre la calificación de los profesionales de enfermería y la ocurrencia de eventos adversos en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos Método: Estudio evaluativo y transversal, realizado en seis unidades de cuidados intensivos de cinco hospitales públicos del estado de Paraná, Brasil. La recolección de datos se llevó a cabo de abril / 2017 a enero / 2018 con la aplicación de un cuestionario a 143 profesionales de enfermería y análisis retrospectivo de 79 historias clínicas utilizando los instrumentos Neonatal Trigger Tool y Pediatric Trigger Tool. Los factores pronósticos fueron la formación profesional y la existencia, o no, de un servicio de educación continua; el análisis se realizó mediante regresión logística. Resultados: Detectado 30 eventos adversos en 22 historias clínicas analizadas. Hubo una prevalencia de infección (n = 12; 40%) y daño cutáneo (n = 9; 30%). Entre los factores pronósticos, se identificó la educación continua como factor protector frente a eventos adversos (p≤0,05). Conclusión: La educación continua se asoció con la prevención de eventos adversos en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos.

RESUMO Objetivo: Verificar a associação entre a qualificação dos profissionais de enfermagem e a ocorrência de eventos adversos em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica. Método: Estudo transversal conduzido em seis unidades de cinco hospitais públicos do Estado do Paraná, Brasil. A coleta de dados ocorreu de abril/2017 a janeiro/2018, com análise retrospectiva e aplicação dos instrumentos Neonatal Trigger Tool e Paediatric Trigger Tool a 79 prontuários, para detectar eventos adversos, questionário autoaplicável a 143 profissionais e consulta aos documentos e registros hospitalares. Os fatores prognósticos de eventos adversos foram capacitação profissional e existência, ou não, de serviço de educação continuada; a análise foi realizada por regressão logística. Resultados: Detectou-se 30 eventos adversos, com prevalência de infecção (n=12;40%) e lesão de pele (n=9;30%). A educação continuada foi identificada como fator protetor para eventos adversos (p≤0,05). Conclusão: atividade educativa foi associada à prevenção de eventos adversos em unidades de terapia intensiva neonatal e pediátrica.

Incidentes em sessões de hemodiálise à beira leito em unidades de terapia intensiva / Incidencias en las sesiones de hemodiálisis a pie de cama en las unidades de cuidados intensivos / Incidents in bedside hemodialysis sessions in intensive care units

RESUMO Objetivo: identificar associação entre diagnósticos de enfermagem relacionados à locomoção e ao cuidado corporal com incapacidade funcional em idosos hospitalizados. Método: estudo descritivo, transversal, realizado com 100 idosos em um hospital público, da Paraíba - Brasil, no ano de 2019. Utilizou-se instrumento semiestruturado e Índice de Barthel, sendo elencados diagnósticos a partir da CIPE®. A análise de dados utilizou a estatística descritiva. Resultados: a escala é composta por 17 itens distribuídos em sete domínios: Tratamento Medicamentoso, Assistência Pré-natal, Intervenção Baseada no Senso Comum, Entendimento das Recomendações com Apoio Familiar, Estilo de Vida, Intervenção Dietética e Cuidado de Si. A consistência interna dos domínios pelo alfa de Cronbach variou de 0,527 a 0,597. Conclusão: os diagnósticos identificados fornecem subsídios para planejamento e implementação de cuidados de enfermagem visando menor tempo de hospitalização, prevenindo desfechos desfavoráveis à saúde e garantindo assistência integral e individualizada para a população.

RESUMEN Objetivo: identificar la asociación entre diagnósticos de Enfermería relacionados a la locomoción y al cuidado corporal con incapacidad funcional en adultos mayores hospitalizados. Métodos: estudio descriptivo y transversal, realizado en el año 2019 con 100 adultos mayores en un hospital público de Paraíba - Brasil. Se utilizó un instrumento semiestructurado y el Índice de Barthel, y los diagnósticos se listaron a partir de la clasificación CIPE®. Para el análisis de los dados se utilizó estadística descriptiva. Resultados: la dependencia total se mostró asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene y Confinado a la cama. La dependencia grave estuvo asociada con Capacidad perjudicada para la higiene oral, Capacidad perjudicada para la higiene, Capacidad perjudicada para vestirse, Movilidad perjudicada y Confinado a la cama. Conclusión: los diagnósticos identificados proporcionan apoyos para planificar e implementar medidas de atención de Enfermería con vistas a reducir los tiempos de hospitalización, previniendo así consecuencias desfavorables para la salud y garantizando asistencia integral e individualizada para la población.

ABSTRACT Objective: to analyze incidents during bedside hemodialysis sessions held in Intensive Care Units. Method: cross-sectional, retrospective study, developed in Intensive Care Units of Goiânia, Brazil. Analysis of incidents identified in bedside hemodialysis sessions was performed between March and April 2018. Descriptive analysis was performed for categorical data and for continuous data, mean and standard deviation of the mean. Results: 873 sessions were analyzed, and 563 incidents were recorded. Among those reported, 259 (46%) were inherent to the treatment. Near miss was the most frequent type of incident, generating delay in the beginning of the session, and no support from the multi-professional team (p<0.05). In 132 (56.12%) of the notifiable circumstances, the professional worked for more than 12 uninterrupted hours (p<0.05). Conclusion: the analysis of the results allows students and experts in the area to subsidize improvement strategies for the service.

Eventos adversos cirúrgicos divulgados na mídia audiovisual: um estudo documental / Eventos quirúrgicos adversos en medios audiovisuales: estudio documental / Surgical adverse events in audiovisual media: a documentary study

RESUMO Objetivo analisar os eventos adversos cirúrgicos divulgados por uma mídia brasileira. Método pesquisa documental, qualitativa. A fonte de informação consistiu em reportagens audiovisuais sobre danos decorrentes de intervenções cirúrgicas, noticiadas em uma mídia brasileira. Para as buscas no portal eletrônico, consideraram-se as publicadas até junho de 2019. O referencial de Bardin foi empregado na análise temática. Os incidentes mencionados foram classificados segundo as barreiras de segurança contidas na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da Organização Mundial da Saúde. Resultados foram analisados 16 casos apresentados através de 17 reportagens. Do total de falhas cometidas (n=16), a maioria (n=13) poderia ser prevenida através da checagem de itens contidos na LVSC. Na análise temática, três categorias emergiram: i. incidente relacionado à intervenção cirúrgica; ii. danos físicos, psicológicos e socioeconômicos decorrentes; iii. consequências ético-profissionais e/ou jurídicas. Conclusão e implicações para a prática os eventos adversos cirúrgicos divulgados pelas reportagens impactaram sobremaneira a vida dos pacientes, nos aspectos físicos, emocionais e socioeconômicos. Ainda trouxeram implicações para os profissionais envolvidos e instituições de saúde. Acredita-se que, as barreiras de segurança contidas em instrumento de verificação mundialmente reconhecido, são importantes ferramentas a serem empregadas para promover a segurança do paciente cirúrgico e salvar vidas.

RESUMEN Objetivo analizar los eventos quirúrgicos adversos reportados por un medio brasileño. Método investigación documental, cualitativa. La fuente de información consistió en reportajes audiovisuales sobre daños resultantes de intervenciones quirúrgicas, reportados en un medio brasileño. Para las búsquedas en el portal electrónico, se consideraron las publicaciones realizadas hasta junio de 2019. En el análisis temático se utilizó el marco de Bardin. Los incidentes mencionados fueron clasificados de acuerdo a las barreras de seguridad contenidas en la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSC) de la Organización Mundial de la Salud. Resultados se analizaron 16 casos presentados a través de 17 informes. Del total de fallas cometidos (n = 16), la mayoría (n = 13) podría evitarse mediante la verificación de los elementos contenidos en el LVSC. En el análisis temático surgieron tres categorías: i. Incidente relacionado con la intervención quirúrgica; ii. daño físico, psicológico y socioeconómico resultante; iii. Consecuencias ético-profesionales y / o legales. Conclusión e implicaciones para la práctica los eventos quirúrgicos adversos reportados por los informes impactaron enormemente en la vida de los pacientes, en los aspectos físicos, emocionales y socioeconómicos. También trajeron implicaciones para los profesionales involucrados y las instituciones de salud. Se cree que las barreras de seguridad contenidas en un instrumento de verificación reconocido mundialmente son herramientas importantes que se utilizarán para promover la seguridad de los pacientes quirúrgicos y salvar vidas.

ABSTRACT Objective to analyze surgical adverse events reported by a Brazilian media. Method documentary and qualitative research. The source of information consisted of audiovisual reports on damages resulting from surgical interventions, reported in a Brazilian media. For searches on the electronic portal, those published until June 2019 were considered. Bardin's framework was used in the thematic analysis. The aforementioned incidents were classified according to the safety barriers contained in the Surgical Safety Checklist (SSC) of the World Health Organization. Results a total of 16 cases presented through 17 reports were analyzed. Of the total number of failures committed (n = 16), the majority (n = 13) could be prevented by checking items contained in the SSC. In the thematic analysis, three categories emerged: i. incident related to surgical intervention; ii. physical, psychological and socioeconomic resulting damage; iii. ethical-professional and/or legal consequences. Conclusion and implications for the practice the adverse surgical events disclosed by the reports greatly impacted on the lives of patients, in physical, emotional and socioeconomic aspects. They also brought implications for the professionals and health institutions involved. It is believed that the safety barriers contained in a globally recognized verification instrument are important tools to be used to promote the safety of surgical patients and save lives.

The hidden experience of nursing professionals sued for error / La experiencia oculta del profesional de enfermería procesado por error / A experiência oculta do profissional de enfermagem processado por erro

ABSTRACT Objective: To understand the experience of judicialization due to error from the viewpoint of nursing professionals. Method: Qualitative study with two nursing professionals sued for error in a state in southern Brazil. The data were collected between January and June 2018 through an online survey and analyzed with the Oral History technique. Results: The reports discussed the experience of error and its influence on professional practice. The perception of being unable to intervene in errors and the lack of support from institutions and professional associations were mentioned as causes of emotional suffering, a feeling of injustice, and revolt. Nonetheless, both participants mentioned receiving support from the local health sector union and hoping to carry on with their profession. Conclusion: Emotional suffering caused by judicialization is amplified by a feeling of helplessness regarding error prevention and lack of institutional support.

RESUMEN Objetivo: Comprender la experiencia de la judicialización del error desde el punto de vista del profesional de enfermería. Método: Estudio cualitativo con dos profesionales de enfermería procesadas por error en un estado del sur de Brasil. Los datos se recogieron entre enero y junio de 2018 a través de un cuestionario en línea y se analizaron mediante la técnica de la Historia Oral. Resultados: Los informes se acercaron de la experiencia del error y su influencia en la práctica profesional. Se mencionó la percepción de no haber logrado intervenir en la ocurrencia del error y la falta de apoyo institucional y de organizaciones de clase como causa de sufrimiento emocional, sentimiento de injusticia y revuelta. A pesar de ello, ambas mencionaron el apoyo del sindicato local de la salud y la esperanza de permanecer en la profesión. Conclusión: El sufrimiento emocional causado por la judicialización se agrava por un sentimiento de impotencia para evitar el error y la falta de apoyo institucional.

RESUMO Objetivo: Compreender a experiência da judicialização por erro sob a ótica do profissional de enfermagem. Método: Estudo qualitativo com duas profissionais de enfermagem processadas por erro em um Estado do sul do Brasil. Os dados foram coletados entre janeiro e junho de 2018, através de questionário on-line, e analisados por meio da técnica da História Oral. Resultados: Os relatos abordaram a vivência do erro e sua influência na prática profissional. A percepção de não ter conseguido intervir na ocorrência do erro e a falta de apoio institucional e dos órgãos de classe foram mencionados como causadores de sofrimento emocional, sentimento de injustiça e de revolta. Apesar disso, ambas mencionaram apoio do sindicato de saúde local e a esperança de se manter na profissão. Conclusão: O sofrimento emocional causado pela judicialização é potencializado pelo sentimento de impotência na prevenção do erro e pela falta de apoio institucional.

Incidentes na assistência das parturientes e recém-nascidos: perspectivas das enfermeiras e médicos / Incidentes en la assistencia de parturientas y recién nacidos: perspectivas de las enfermeras y médicos / Incidents in the care provided to parturient women and newborns: the perspective of nurses and physicians

Resumo Objetivo descrever os incidentes na assistência das parturientes e recém-nascidos, seus fatores contribuintes e medidas preventivas na perspectiva das enfermeiras e médicos. Método pesquisa qualitativa em maternidade pública do Município do Rio de Janeiro, com Núcleo de Segurança do Paciente registrado. Realizaram-se entrevistas com 18 enfermeiras e médicos atuantes no centro obstétrico e duas enfermeiras integrantes desse Núcleo, de fevereiro a abril de 2019. Utilizaram-se referenciais da Análise de Conteúdo Temática e Segurança do Paciente. Resultados os principais incidentes são erros na identificação dos pacientes, quedas da mãe e do bebê e eventos danosos causados pelas práticas inadequadas; desrespeito e maus-tratos às parturientes; ausência de notificações dos eventos; restrições de pessoal e recursos; limitações no conhecimento da equipe e apoio da gestão às ações de segurança do paciente. As medidas de prevenção são pertinentes às adequações e às melhorias da estrutura e processo de assistência e gerência dos cuidados. Conclusão e implicações para a prática os incidentes são erros e danos, cuja prevenção requer qualificação do processo e estrutura da assistência, comprometimento dos profissionais e gerentes com a segurança das pacientes, e mudanças na cultura organizacional que também abarquem o enfrentamento da violência institucional obstétrica.

Resumen Objetivo describir incidentes en el cuidado de parturientas y recién nacidos, los factores que contribuyen a ellos y las medidas preventivas para evitarlos, desde la perspectiva de enfermeras y médicos. Método investigación cualitativa en una maternidad pública del municipio de Río de Janeiro que cuenta con un Núcleo de Seguridad del Paciente registrado. Se realizaron entrevistas a 18 enfermeras y médicos que trabajan en el centro obstétrico y dos enfermeras que forman parte del NSP, entre febrero y abril de 2019. Se utilizaron como referencia los aportes del Análisis de Contenido Temático y de Seguridad del Paciente. Resultados los principales incidentes corresponden a errores en la identificación de los pacientes, caídas de la madre y el bebé y eventos dañinos causados por prácticas inadecuadas; falta de respeto y maltrato a las parturientas; ausencia de notificaciones de los eventos; restricciones de personal y recursos; limitaciones en los conocimientos del equipo y en el apoyo a la gestión de las acciones de seguridad del paciente. Las medidas de prevención son relevantes para los ajustes y mejoras en la estructura, el proceso y la gestión de los cuidados. Conclusión e implicaciones para la práctica los incidentes son errores y daños, cuya prevención requiere la evaluación del proceso y la estructura de los cuidados, el compromiso con la seguridad de los pacientes por parte de los profesionales y gestores, además de los cambios en la cultura organizacional, que incluyen el enfrentamiento a la violencia obstétrica institucional.

Abstract Objective to describe the incidents in the care provided to parturient women and newborns, their contributing factors, and preventive measures, from the perspective of nurses and physicians. Method qualitative study conducted in a public maternity hospital in the city of Rio de Janeiro, RJ, Brazil, with a registered Patient Safety Center. Interviews were held with 18 nurses and physicians working at the obstetric center and two nurses from the patient safety center, from February to April of 2019. The Thematic Content Analysis and Patient Safety references were used. Results the main incidents were errors in patient identification, mother and newborn falls, and harmful events caused by inappropriate practices, disrespect and mistreatment of parturient women, lack of incident reporting, insufficient personnel and resources, limited knowledge of the team, and lack of support on the part of management to patient safety actions. Preventive measures are needed to adjust and improve the care structure, process, and management. Conclusion and implications for practice the incidents are errors and harm, the prevention of which requires qualification of the care process and structure, the commitment of professionals and managers to patient safety, and changes in the organizational culture that also encompass coping with institutional obstetric violence.

Nasogastric/nasoenteric tube-related adverse events: an integrative review / Eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica: revisão integrativa / Eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales: una revisión integradora

Objective: to analyze in the scientific literature the evidence on nasogastric/nasoenteric tube related adverse events in adult patients. Method: integrative literature review through the search of publications in journals indexed in PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE and Scopus, and hand searching, was undertaken up to April 2017. Results: the sample consisted of 69 primary studies, mainly in English and published in the USA and UK. They were divided in two main categories and subcategories: the first category refers to Mechanical Adverse Events (respiratory complications; esophageal or pharyngeal complications; tube obstruction; intestinal perforation; intracranial perforation and unplanned tube removal) and the second alludes to Others (pressure injury related to fixation and misconnections). Death was reported in 16 articles. Conclusion: nasogastric/nasoenteric tube related adverse events are relatively common and the majority involved respiratory harm that resulted in increased hospitalization and/or death. The results may contribute to healthcare professionals, especially nurses, to develop an evidence-based guideline for insertion and correct positioning of bedside enteral tubes in adult patients.

Objetivo: analisar na literatura científica as evidências sobre eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica em pacientes adultos. Método: revisão integrativa da literatura realizada em abril de 2017 por meio da busca de publicações em periódicos indexados no PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE e Scopus, e de buscas manuais. Resultados: a amostra foi composta por 69 estudos primários, principalmente em inglês e publicados nos EUA e Reino Unido. Eles foram divididos em duas categorias e subcategorias principais: A primeira categoria refere-se aos Eventos Adversos Mecânicos - complicações respiratórias; complicações esofágicas ou faríngeas; obstrução da sonda; perfuração intestinal; perfuração intracraniana e remoção acidental da sonda e a segunda, alude a Outros - lesão por pressão relacionada à fixação e conexão incorreta. A morte foi relatada em 16 artigos. Conclusão: os eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica/nasoentérica são relativamente comuns e a maioria envolveu eventos adversos respiratórios que resultaram em hospitalização prolongada e/ou morte. Os resultados podem contribuir para que os profissionais de saúde, especialmente enfermeiros, desenvolvam diretrizes baseadas em evidências para a inserção e posicionamento correto de sondas enterais à beira do leito em pacientes adultos.

Objetivo: analizar en la literatura científica la evidencia con respecto a eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales en pacientes adultos. Método: una revisión integradora de la literatura realizada por medio de una búsqueda de artículos en publicaciones indexadas en PubMed/MEDLINE, CINAHL, LILACS, EMBASE y Scopus, al igual que por medio de búsquedas manuales, llevadas a cabo hasta el mes de abril de 2017. Resultados: la muestra estuvo compuesta por 69 artículos primarios, principalmente redactados en inglés y publicados en EE. UU. y en el Reino Unido. Se los dividió en dos categorías principales y subcategorías: la primera categoría se refiere a los eventos adversos mecánicos: complicaciones respiratorias; complicaciones esofágicas o faríngeas; obstrucción de la sonda; perforación intestinal; perforación intracraneal y extracción accidental de la sonda y el segundo, alude a Otro - lesión por presión relacionada con la fijación y conexión incorrecta. Se informaron fallecimientos en 16 artículos. Conclusión: los eventos adversos relacionados con sondas nasogástricas y/o nasoenterales son relativamente comunes y la mayoría implicó daños respiratorios que derivaron en internaciones prolongadas y/o en fallecimientos. Los resultados pueden contribuir al trabajo de los profesionales de la salud, especialmente los de Enfermería, en el desarrollo de una directriz basada en evidencias para la inserción y el correcto posicionamiento de los tubos enterales al lado de la cama en pacientes adultos.

Reflections on patient safety incident reporting systems / Reflexiones sobre sistemas de notificación de incidentes de seguridad del paciente / Reflexões sobre sistemas de notificação de incidentes de segurança do paciente

ABSTRACT Objective: To reflect on the main characteristics and recommendations of Incident Reporting Systems, discuss the population's participation in reporting, and point out challenges in the Brazilian system. Method: Reflection study, based on Ordinance No. 529/13, which instituted the National Patient Safety Program, under Collegiate Board Resolution (CBR) No. 36/13; reflections by experts were added. Results: Reporting systems are a source for learning and monitoring, allow early detection of incidents, investigations and, mainly, the generation of recommendations prior to recurrences, in addition to raising information for patients and relatives. There is little participation of the population in the reporting, regardless of the type of system and characteristics such as confidentiality, anonymity, and mandatory nature. Final Considerations: In Brazil, although reporting is mandatory, there is an urgency to advance the involvement and participation of the population, professionals, and institutions. To simplify data entry by improving the interface and importing data from the reporting system is an objective to be achieved.

RESUMEN Objetivo Reflejar sobre principales características y recomendaciones de Sistemas de Notificación de Incidentes, discutir la participación de la población en la notificación y puntuar desafíos en el sistema brasileño. Método Estudio de reflexión, con base en en Decreto nº 529/13, que instituyó el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, en la RDC nº 36/13; acrecentaron reflexiones de especialistas. Resultados: Sistemas de notificación son fuente para aprendizaje y monitoreo, permiten detección precoz de incidentes, investigaciones y, principalmente, generación de recomendaciones ante recurrencias, además de suscitar informaciones para pacientes-familiares. Hay poca participación de la población en las notificaciones, independientemente del tipo de sistema y de características como confidencialidad, anonimato y obligatoriedad. Consideraciones finales: En Brasil, aunque la notificación sea obligatoria, es urgente avanzar en envolvimiento y participación de la población, profesionales e instituciones. Simplificar inserción de datos mejorando interface e importación de datos del sistema de notificación es un objetivo.

RESUMO Objetivo Refletir sobre principais características e recomendações de Sistemas de Notificação de Incidentes, discutir a participação da população na notificação e pontuar desafios no sistema brasileiro. Método Estudo de reflexão, com base na Portaria nº 529/13, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, na RDC nº 36/13; acrescentaram-se reflexões de especialistas. Resultados: Os sistemas de notificação são fonte para aprendizado e monitoramento, permitem detecção precoce de incidentes, investigações e, principalmente, geração de recomendações ante recorrências, além de suscitar informações para pacientes-familiares. Existe pouca participação da população nas notificações, independentemente do tipo de sistema e de características como confidencialidade, anonimato e obrigatoriedade. Considerações finais: No Brasil, embora a notificação seja obrigatória, é urgente avançar no envolvimento e participação da população, profissionais e instituições. Simplificar a inserção de dados melhorando a interface e a importação de dados do sistema de notificação é um objetivo a ser alcançado.

Avaliação e características das quedas de pacientes durante a internação hospitalar

Objetivo: Avaliar e caracterizar as quedas de pacientes em um hospital no sul do Brasil. Método: Estudo descritivo e retrospectivo de 73 notificações de quedas em um hospital no sul do Brasil, de janeiro 2016 a dezembro de 2019. Utilizou-se dados secundários obtidos pelo Núcleo de Segurança do Paciente da instituição e da Morse Fall Scale, sendo a análise estatística descritiva. Resultados: A maioria dos pacientes que sofreram quedas foi do sexo masculino (60,3%), >61 anos (50,6%), tratamento clínico (89,0%), portadores de neoplasias (43,8%) em uso contínuo de medicações (91,8%). As quedas ocorreram da própria altura (67,1%), no banheiro (56,2%) e no turno da noite (50,0%). Em 50,7% das quedas houve danos ao paciente, sendo os danos considerados como: leve (62,2%), moderado (32,4%) e grave (5,4%). Conclusão: Melhorar a compreensão das quedas e as suas consequências pode auxiliar os profissionais na avaliação dos riscos e no estabelecimento de medidas preventivas.

Objetivo: Evaluar y caracterizar las caídas de pacientes en un hospital del sur de Brasil. Método: Estudio descriptivo y retrospectivo de 73 notificaciones de caídas en un hospital del sur de Brasil, de enero de 2016 a diciembre de 2019. Se utilizaron datos secundarios obtenidos por el Núcleo de Seguridad del Paciente de la institución y la Escala de Caídas Morse, con análisis estadístico descriptivo. Resultados: La mayoría de los pacientes que sufrieron caídas fueron hombres (60,3%), >61 años (50,6%), tratamiento clínico (89,0%), portadores de neoplasias (43,8%) en uso de medicación continua (91,8%). Las caídas ocurrieron desde la misma altura (67,1%), en el baño (56,2%) y en el turno de la noche (50,0%). En el 50,7% de las caídas hubo daño al paciente, considerados como: ligero (62,2%), moderado (32,4%) y grave (5,4%). Conclusión: Mejorar la comprensión de las caídas y sus consecuencias puede ayudar a los profesionales de la salud en la evaluación de los riesgos y en el establecimiento de medidas preventivas.

Objective: Evaluate and characterize the patients falls in a hospital in Southern Brazil. Method: Descriptive and retrospective study of 73 reports of falls in a hospital in Southern Brazil, from January 2016 to December 2019. Secondary data obtained by the institution's Patient Safety Center and the Morse Fall Scale were used, in a descriptive statistical analysis. Results: Most of the patients who suffered falls were male (60.3%), >61 years old (50.6%), clinical treatment (89.0%), patients with neoplasms (43.8%) in continuous medication use (91.8%). The falls occurred from their own same height (67.1%), in the bathroom (56.2%) and in the night shift (50.0%). In 50.7% of the falls there was damage to the patient, mild damage (62.2%), moderate damage (32.4%) and severe damage (5.4%). Conclusion: Improving the understanding of falls and their consequences can help health professionals in assessing risks and establishing preventive measures.

Segurança do paciente em serviços de saúde: uma análise na cidade de Salvador, Bahia / Patient safety in health services: an analysis in the city of Salvador, Bahia / Seguridad del paciente en servicios de salud: un análisis en la ciudad de Salvador, Bahia

Objetivo: Avaliar a política nacional de segurança do paciente em hospitais de grande porte de Salvador. Método: Estudo de casos múltiplos em hospitais terciários. A coleta de dados ocorreu entre outubro de 2017 e outubro de 2018, com profissionais dos núcleos de segurança do paciente (NSP). Foram analisadas quatro variáveis independentes: constituição dos NSP; ações de planejamento do controle dos eventos adversos (EA); atividades técnico- -operacionais desenvolvidas pelos NSP; e ações de monitoramento dos EA no hospital. Resultados: Dos 20 NSP existentes, estudaram-se 12 (60%). Todos os hospitais possuem NSP constituídos, 91,7% têm plano de segurança do paciente, e 50% contam com profissional com dedicação exclusiva. Das instituições, 58,3% implementam todos os protocolos obrigatórios, sendo identificação do paciente (83,3%) e higienização das mãos (83,3%) os mais frequentes. Os percentuais de EA identificados foram: lesão por pressão (88,9%), queda do leito (77,8%) e erros de medicamentos (75,0%). Conclusão: Os EA aqui referidos sinalizam a necessidade de adequações em prol da segurança do paciente. Os NSP não atendem totalmente às políticas regulatórias vigentes no país, carecendo, portanto, de adequações e de controle sanitário efetivo

Objective: To evaluate the national policy of patient safety in large hospitals in Salvador. Method: Study of multiple cases in tertiary hospitals. Data collection occurred between October 2017 and October 2018, with professionals from a Center for Patient Safety (CPS). Four independent variables were analyzed: composition of CPS; action plan for management of adverse events (AE); technical and operational activities developed by the CPS; and monitoring of AE in the hospital. Results: In a sample of 20 CPS, 12 (60%) were studied. All hospitals have a CPS established, 91.7% have patient safety plan, and 50% have a professional exclusively dedicated to it. Among the institutions, 58.3% implement all required protocols. The most frequent are patient identification (83.3%) and hand hygiene (83.3%). Percentages of AE identified were: pressure wound (88.9%), bed fall (77.8%) and medication errors (75.0%). Conclusion: The AE mentioned here signal the need for adjustments for patient safety. The CPS do not fully meet Brazil's current regulatory policies, thus lacking adequacies and effective sanitary control

Objetivo: evaluar la política nacional de seguridad del paciente en grandes hospitales de Salvador. Método: estudio de caso múltiple en hospitales terciarios. La recopilación de datos tuvo lugar entre octubre de 2017 y octubre de 2018, con profesionales de los núcleos de seguridad del paciente (NSP). Se analizaron cuatro variables independientes: constitución de la NSP; planificación de acciones para controlar eventos adversos (EA); actividades técnico-operativas desarrolladas por NSP; y acciones de monitoreo de AE en el hospital. Resultados: De los 20 NSP existentes, 12 (60%) fueron estudiados. Todos los hospitales tienen un NSP establecido, el 91.7% tiene un plan de seguridad del paciente y el 50% tiene un profesional con dedicación exclusiva. De las instituciones, el 58.3% implementa todos los protocolos obligatorios, siendo la identificación del paciente (83.3%) y la higiene de las manos (83.3%) las más frecuentes. Los porcentajes de EA identificados fueron: lesión por presión (88.9%), caída de la cama (77.8%) y errores de medicación (75.0%). Conclusión: El AE al que se hace referencia aquí indica la necesidad de ajustes a favor de la seguridad del paciente. Los NSP no cumplen totalmente con las políticas regulatorias vigentes en el país, por lo tanto, necesitan ajustes y un control sanitario efectivo

Perception of professionals about patient safety in psychosocial care / Percepción de los profesionales en torno a la seguridad de pacientes en la atención psicosocial / Percepção dos profissionais sobre segurança dos pacientes na atenção psicossocial

ABSTRACT Objective: To understand the professionals' perception of risks and factors related to patient safety incidents in psychosocial care. Methods: Descriptive-exploratory study, with a qualitative approach, carried out with 31 professionals in type III Psychosocial Health Care Centers, between October 2016 and April 2017. Data collection was mediated by the Experiential Learning Cycle. Content analysis was performed. Results: The professionals revealed risks and factors related to safety incidents in their daily practices, associated with the institution's physical and organizational structure, with the configuration of the clinical process, with clinical administration and organizational management. Final considerations: Continuous efforts are needed on the part of senior managers and professionals to improve the work process and organizational structure in psychosocial care, contributing to the development of the patient's autonomy and social rehabilitation, avoiding institutionalization and, especially, ensuring the safety of this type of care.

RESUMEN Objetivo: Conocer la percepción de los profesionales en torno a los riesgos y los factores relacionados con los incidentes de seguridad del paciente en la atención psicosocial. Método: Estudio descriptivo-exploratorio, de abordaje cualitativo, en el cual participaron 31 profesionales de Centros de Atención Psicosocial tipo III, realizado en el período entre octubre de 2016 y abril de 2017. En la recopilación de datos se utilizó el Ciclo de Aprendizaje Vivencial. Se hizo el análisis de contenido. Resultados: Los profesionales revelaron riesgos y factores relacionados con los incidentes de seguridad en sus prácticas diarias, que están asociados a la estructura física y organizacional, al manejo del proceso clínico, a la administración clínica y a la gestión organizacional. Consideraciones finales: Se necesitan esfuerzos continuos por parte de la administración superior y de los profesionales para que mejore el proceso de trabajo y la estructura organizacional en la atención psicosocial, a fin de contribuir al desarrollo de la autonomía del paciente y su reinserción social, de evitar la institucionalización y, especialmente, de garantizar una atención psicosocial segura.

RESUMO Objetivo: Conhecer pela percepção dos profissionais os riscos e os fatores relacionados aos incidentes de segurança do paciente em atenção psicossocial. Método: Estudo descritivo-exploratório, de abordagem qualitativa, realizado com 31 profissionais em Centros de Atenção Psicossocial tipo III, entre outubro de 2016 e abril de 2017. Coleta de dados mediada pelo Ciclo de Aprendizagem Vivencial. Realizada análise de conteúdo. Resultados: Os profissionais revelaram riscos e fatores relacionados aos incidentes de segurança em suas práticas diárias, associados à estrutura física e organizacional, condução do processo clínico, administração clínica e gestão organizacional. Considerações finais: São necessários esforços contínuos por parte da alta direção e dos profissionais para melhorar o processo de trabalho e estrutura organizacional na atenção psicossocial, a fim de contribuir com o desenvolvimento da autonomia e reinserção social do paciente, evitar a institucionalização e, especialmente, garantir uma atenção psicossocial segura.

Estudio de incidencia de riesgos y eventos vinculados a la seguridad en una unidad de cuidados intensivos / Study of the impact of safety issues and adverse events in the intensive care unit / Estudo de incidência de riscos e eventos relacionados à segurança em unidade de terapia intensiva

Resumen: Introducción: los pacientes críticos son muy vulnerables a la iatrogenia. Los eventos vinculados a la seguridad (EVS) contribuyen en la morbilidad y mortalidad de los pacientes ingresados. Por esto, su detección y prevención son importantes. Objetivos: estudiar la incidencia de EVS seleccionados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y el daño que generan. Sentar las bases para un sistema de notificación de EVS. Metodología: estudio prospectivo de incidencia mediante dos metodologías: reporte voluntario y auditoría de historias clínicas. Resultados: incluyó 174 pacientes. Se detectaron 107 EVS en el 35% de los pacientes. Los más prevalentes fueron la salida de sondas y catéteres (42%) y los relacionados a medicación de alto riesgo (12,8%). La edad (p=0,046), tiempo de estancia en UCI (p=0,001) y requerimiento de sedoanalgesia (p=0,039) se asociaron en forma independiente a la presencia de EVS. El 76,6% de los eventos generó daño, pero no se asoció a mayor mortalidad (p=0,96). Conclusiones: los EVS son altamente frecuentes en UCI. La salida de sondas y catéteres son los más prevalentes. Se asocia con el requerimiento de asistencia ventilatoria, la sedoanalgesia y la estancia en UCI. El reporte voluntario es una herramienta útil para su detección.

Abstract: Introduction: critically ill patients are extremely vulnerable to iatrogenia. Adverse events (AEs) contribute to the morbidity and mortality of hospitalized patients and therefore detection and prevention are of the essence. Objectives: to study the impact of AEs selected from an intensive care unit and the resulting harm. To set the bases to create a system for the notification of adverse events. Method: prospective study of impact using two methods: voluntary report and auditing of medical records. Results: 174 patients were included in the study. 107 adverse events were identified in 35% of patients. The most prevalent issues were probe and catheter exit-site (42%) and those related to high-risk drugs (12.8%). Age (p=0.046), length of stay in the ICU (p=0.001) and need of sedoanalgesia (p=0.039) were independently associated to the presence of adverse events. 76.6% of the events resulted in harm, although they were not associated to higher mortality (p=0.96). Conclusions: AEs are highly frequent in the intensive care unit. Probe and catheter exit-sites are the most prevalent source. Also, adverse events are related to the need for mechanical ventilation, sedoanalgesia and length of stay in the intensive care unit. Voluntary reporting is a useful tool to identify adverse events.

Resumo: Introdução: os pacientes em estado crítico são muito vulneráveis à iatrogenia. Os Eventos Vinculados à Segurança (EVS) contribuem para a morbimortalidade dos pacientes internados. Por essa razão sua detecção e prevenção são importantes. Objetivos: estudar a incidência de EVS selecionados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) e os danos que causam. Estabelecer as bases para um sistema de notificação de EVS. Metodologia: estudo prospectivo de incidência aplicando duas metodologias: relato voluntario e auditoria de prontuários de pacientes. Resultados: foram incluídos 174 pacientes. Foram detectados 107 EVS em 35% dos pacientes. Os mais prevalentes foram a saída de sondas e cateteres (42%) e os relacionados à medicação de alto risco (12,8%). A idade (p=0,046), tempo de permanência na UTI (p=0,001) e requerimento de sedoanalgesia (p=0,039) estão associados independentemente à presença de EVS. 76,6% dos eventos causou danos, mas não estavam associados a uma maior mortalidade (p=0,96). Conclusões: os EVS são muito frequentes na UTI. A saída de sondas e cateteres são os mais prevalentes. Estão associadas ao requerimento de assistência ventilatória, a sedoanalgesia e a permanência na UTI. O relato voluntario é uma ferramenta útil para sua detecção.